| | Псориаз у детей, симптомы и лечениеПсориазПсориаз Псориаз В последние годы среди детей наблюдается некоторое увеличение заболеваемости псориазом, особенно в дошкольном и младшем школьном возрасте. Около 8% от числа госпитализированных детей с дерматозами составляют больные псориазом. Это заболевание теперь встречается у детей грудного возраста и даже периода новорожденности. Дерматоз чаще возникает и обостряется в холодное время года (у 55,4%), летняя форма встречается у 18,4% детей. Однако, по наблюдениям А. А. Студницина, на летнюю форму приходится 26% больных детей, на зимнюю - 25% и на смешанную - 49%. Заболевание обычно преобладает среди девочек, что, по мнению Ю. К. Скрипкина и Г. Я. Шараповой, связано с большой частотой эндокринопатий у девочек старшего возраста.
Этиология и патогенез псориаза. В настоящее время общепризнано, что псориаз представляет собой общее заболевание организма с разнообразными функциональными и морфологическими изменениями ряда органов и систем. Степень этих изменений связана со стадией и тяжестью течения псориаза. У большинства больных можно выявить признаки нарушения функций центральной, периферической и вегетативной нервной системы, эндокринных желез, иммунологические сдвиги, изменения в обмене веществ, особенно выраженные при остром и распространенном псориазе. При изучении обменных процессов, включая синтез ДНК и энергетический обмен, данных электронной микроскопии в клинически неизмененной коже выявляют те же нарушения, что и в очаге псориаза, хотя и в меньшей степени. Имеется предположение о вирусной природе заболевания.
Гистохимические и электронно-микроскопические исследования кожи указывают на некоторые особенности обменных нарушений в коже больных псориазом детей по сравнению со взрослыми (подробнее о псориазе у взрослых). Из-за преобладания процессов экссудации у детей более выражена альтерация клеток и повышено содержание кислых мукополисахаридов, в инфильтратах много клеток с малым содержанием гепарина. Увеличение в клетках эпидермиса содержания гликогена и нуклеопротеидов (пропорциональное остроте псориаза) менее значительное, чем у взрослых. Изменения коллагеновых волокон наиболее резко заметны в стационарной стадии заболевания. Электронно-микроскопические исследования свидетельствуют о преобладании явлений кератоза.
Результаты изучения дерматоза в нескольких поколениях, наблюдений близнецов, биохимических исследований здоровых родственников пробандов указывают на то, что при псориазе ведущая роль принадлежит наследственной предрасположенности. По данным многих авторов, семейный псориаз встречается у детей в 15-46% случаев. При наличии псориаза у одного из родителей вероятность рождения больного псориазом ребенка составляет 25%, а если больны и мать и отец - до 60-75%. Однако тип наследования псориаза остается неясным, все большее число исследователей склоняются в пользу мультифакториального типа наследования. По данным Н. П. Бочкова и В. Н. Мордовцева, соотношение генетических и средовых факторов составляет при псориазе 65% и 35%. Вероятно, этим и объясняется кажущаяся неясность типа наследственной передачи псориаза.
Белковый состав крови у детей с псориазом отличается незначительным увеличением количества общего белка, снижением альбумино-глобулинового коэффициента, повышением уровня гамма-глобулинов, некоторым увеличением содержания других глобулиновых фракций. Выявлены заметные нарушения липидного обмена, а также концентрации свободных аминокислот в сыворотке с глубоким их дисметаболизмом.
Наиболее часто у детей провоцируют возникновение дерматоза острые инфекционные заболевания, грипп, пневмония, нарушения функции печени, заболевания почек, травматизация кожи. У детей старшего дошкольного и школьного возраста псориаз нередко возникает после психоэмоциональных перенапряжений, испуга.
Симптомыы. Псориаз у детей отличается некоторым своеобразием, нетипичностью первоначальных признаков, особенно у детей грудного возраста. Чаще всего в складках кожи возникает резко отграниченная краснота, сопровождающаяся мацерацией и отслойкой рогового слоя по периферии, что может напоминать опрелости, кандидоз, экзематиды. У детей раннего возраста и в дальнейшем чаще появляются высыпания в нетипичных для псориаза местах (лицо, половые органы, естественные складки).
У многих детей первые высыпания бывают на волосистой части головы, где на фоне умеренно выраженной инфильтрации образуются скопления чешуек-корок. Излюбленная локализация сыпи - участки кожи, подвергающиеся трению одежды или действию раздражающих лекарств. Папулезные элементы, возникающие на туловище, часто сливаются в бляшки различной величины - от чечевицы до 5-копеечной монеты и детской ладони - неправильных очертаний. Иногда наблюдается каплевидная форма псориаза, характеризующаяся малым размером папул и их быстрым, внезапным симметричным высыпанием у здоровых до этого детей на туловище, шее, лице, волосистой части головы, разгибательных поверхностях проксимальных частей конечностей.
Течение псориаза у детейй длительное и упорное, за исключением каплевидной разновидности, которая обычно протекает более благоприятно, с длительной ремиссией. Как и у взрослых, различают 3 стадии заболевания - прогрессирующую, стационарную и регрессивную. Прогрессирующую стадию характеризует высыпание мелких зудящих папул, окруженных красным ободком периферического роста. Изоморфная реакция (феномен Кебнера) у детей раннего возраста более заметна и постоянна, чем в других возрастных группах. Феномен же стеаринового пятна, терминальной пленки и точечного кровотечения у детей грудного возраста выражен слабо. В стационарной стадии периферический рост отсутствует, в центре бляшек инфильтрат уплощается. Шелушение значительно меньше. В регрессивной стадии продолжается рассасывание элементов сыпи, вокруг которых иногда виден депигментированный псевдоатрофический ободок Воронова. На месте бывшей сыпи остаются депигментированные или гиперпигментированные пятна. П. Попхристов указывает на частоту импетигинизации псориаза у детей. Однако Л. А. Штейнлухт и Ф. А. Зверькова этого не подтверждают: у детей, страдающих псориазом, как правило, крайне редко наблюдают пиококковые поражения кожи.
На ладонях и подошвах отмечаются диффузное поражение, значительная инфильтрация кожи, гиперкератотические наслоения, трещины. При распространенных формах дерматоза, особенно при эритродермии и фолликулярной форме, поражены ногтевые пластинки в виде точечных вдавлений («симптом наперстка») или продольных борозд. При тяжелом течении псориаза возникают подногтевой гиперкератоз и деформация ногтей.
В прогрессирующей стадии заболевания у детей, как правило, увеличены лимфатические узлы, плотные на ощупь, иногда слегка болезненные. Это наиболее заметно при распространенном экссудативном псориазе и эритродермии. В регрессивной стадии лимфатические узлы уменьшаются и становятся мягкими. Псориатическая эритродермия часто возникает при нерациональном амбулаторном лечении детей в острой стадии раздражающими мазями и солнечными ваннами.
В дифференциально-диагностическом отношении большие трудности представляет именно псориатическая эритродермия, особенно при ее возникновении у детей грудного возраста. Она может быть сходна е врожденным ихтиозом и особенно с десквамативной эритродермией Лейнера. Врожденный ихтиоз появляется с рождения, характеризуется сплошным поражением кожного покрова, особенно в области естественных складок, наличием - дистрофий. Десквамативная эритродермия развивается к концу 1-го месяца жизни, сопровождается диспепсическими расстройствами, анемией, различными осложнениями (пневмония, отиты, пиелонефриты, сепсис); обычно не позднее 3-4-го месяца жизни ребенок выздоравливает.
| На основании собственных наблюдений и данных литературы, L. Texier указывает на частоту перехода эритродермии Лейнера в пустулезный псориаз, который якобы в 30% случаев начинается именно в возрасте до 1 года. Наш многолетний клинический опыт этого не подтверждает.. |
Пустулезный псориаз типа Цумбуша наблюдается у детей исключительно редко, обычно в более старшем возрасте, когда может иметь место тяжелое течение с нарушением общего состояния и высокая температура. Артропатические формы псориаза у детей практически не встречаются, изредка отдельные больные жалуются на боль в суставах (рентгенологически изменения отсутствуют). Иной раз при постановке диагноза псориаза у ребенка возникают трудности, когда одиночные очаги поражения на волосистой части головы напоминают трихофитию. Но отсутствие поражения волос и отрицательный результат микологических исследований помогают правильной диагностике. Псориатические высыпания на голове и за ушными раковинами надо отличать от себорейного дерматита. Поражения ладоней и подошв порой похожи на врожденную кератодермию и на красный волосяной лишай.
Своеобразие течения псориаза у детей во многом объясняется анатомо-физиологическими особенностями детского организма, структурой кожи, наклонностью к развитию экссудативных процессов, функциональными свойствами потовых и сальных желез, недостаточным развитием барьерных свойств печени.
Лечение псориаза. Необходимо тщательно обследовать детей для поисков вероятных патогенетических факторов. В прогрессирующей стадии и при распространенных формах болезни лучше всего ребенка госпитализировать. Назначают десенсибилизирующие и седативные средства, внутрь 5 % раствор кальция глюконата или 10 % раствор кальция хлорида чайными, десертными или столовыми ложками 3 раза в день. Применяют 10 % раствор кальция глюконата внутримышечно по 3-5-8 мл (в зависимости от возраста) через день, 10-15 инъекций на курс. При выраженном зуде необходимы антигистаминные препараты внутрь короткими курсами, по 7-10 дней. У детей старшего возраста в прогрессирующей стадии при возбужденном состоянии, плохом сне иногда хороший эффект дают небольшие дозы снотворных и малых транквилизаторов (тазепам, седуксен, мепротан).
Применяют витамины: аскорбиновую кислоту по 0,05-0,1 г 3 раза в день; пиридоксин - 2,5-5 % раствор по 1 мл через день, 15-20 инъекций на курс лечения. Витамин В12 особенно показан при распространенных экссудативных формах псориаза - по 30- 100 мкг 2 раза в неделю внутримышечно в сочетании с фолиевой и аскорбиновой кислотами в течение 172-2 мес. Витамин А дают по 10 000 - 30 000 ME 1 раз в день в течение 1-2 мес. Больным с летней формой псориаза, особенно при сильном зуде, показана никотиновая кислота внутрь. При псориатической эритродермии целесообразны: рибофлавин-мононуклеотид внутримышечно, витамин B15 внутрь либо в свечах (в двойной дозировке), калия оротат. С некоторой осторожностью при всех формах псориаза следует назначать витамин D2.
С целью стимуляции защитно-приспособительных механизмов назначают пирогенные препараты, нормализующие сосудистую проницаемость и угнетающие митотическую активность эпидермиса. Пирогенал вводят внутримышечно детям старше 3 лет в начальной дозе 5 МПД и максимальной - от 40 до 100 МПД 2 раза в неделю, на курс 8-10 инъекций. Проди-гиозан назначают после 2-летнего возраста внутримышечно через 3-5 дней в начальной дозе 2-10 мкг и максимальной - от 15 до 100 мкг, на курс 5-8 инъекций. Хороший терапевтический эффект дают трансфузии крови, плазмы, альбумина, еженедельно, несколько раз, в зависимости от получаемого результата. У детей с упорными (экссудативной и эритродермической) формами псориаза получить от указанных средств положительный эффект иногда не удается. Тогда назначают глюкокортикоиды внутрь по 0,5-1 мг на 1 кг массы тела в день (в расчете на преднизолон) в течение 2-3 нед с последующим постепенным снижением дозы препарата до отмены его. Цитостатические препараты (метотрексат) из-за их токсичности детям всех возрастов не рекомендуются. В стационарной и регрессивной стадиях болезни назначают более активную терапию - УФО, общие ванны температуры 35- 37°С в течение 10 - 15 мин, через 1 день.
Наружное лечение псориаза. Салициловая (1-2 %), серно-дегтярная (2-3 %) мази; глюкокортикоидные мази (0,5% преднизолоновая, локакортен, флуцинар, фторокорт, лоринден и др.). Эти мази довольно быстро дают непосредственный эффект в виде окклюзионных повязок при локализации псориатических бляшек на ладонях и подошвах. Детям с преимущественным поражением волосистой части головы можно рекомендовать применяемые в последнее время ингибиторы фосфодиэстеразы в виде смазываний или окклюзионных повязок с 5 % теофиллиновой или 1 % папавериновой мазями. Кроме этого, рекомендуем вам ознакомиться с народными средствами лечения псориаза.
Необходимо подчеркнуть важность санации фокальной инфекции {заболевания дыхательных путей, ЛОР-органов, глистные инвазии и др.). Тонзиллэктомию и аденотомию детям, больным псориазом, можно проводить в возрасте после 3 лет. В 90% случаев эти оперативные вмешательства благоприятно влияют на течение процесса, а у 10% больных, особенно с распространенным экссудативным псориазом, обострения продолжаются. Катамнестическое обследование через 7-10 лет показало, что у 2/3 больных после тонзиллэктомии не было рецидивов болезни, но даже у остальных 1/3 детей при обострениях высыпания были скудные и удлинялись ремиссии; у не оперированных же детей с псориазом и хроническим тонзиллитом обострения дерматоза отмечены чаще.
Наши многолетние наблюдения за детьми указывают на то, что в большинстве случаев рецидивы псориаза с возрастом наступают реже, менее выражены и отчетливо заметна тенденция к переходу распространенных форм дерматоза в ограниченные. Однако у отдельных больных процесс остается генерализованным, с тяжелым течением. | | |
